Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen

Huisartsen krijgen steeds meer te maken met oudere patiënten met complexe problematiek. Een deel van deze patiënten is kwetsbaar. Zij lopen een verhoogd risico op acute opname in het ziekenhuis of op verhuizing naar een verpleeg- verzorgingshuis vanwege het wankele evenwicht tussen draagkracht en draaglast. Huisartsencentrum Dokkum (HCD) levert huisartsenzorg aan ongeveer 12000 patiënten. Het totaal aantal 65-plussers binnen de praktijk bedraagt op dit moment 2361, waarbij 573 patiënten ouder zijn dan 80 jaar. HCD wil bij de kwetsbare groep ouderen problemen in een vroeg stadium onderkennen, samenhang brengen in de zorg en de thuissituatie versterken. Hiervoor heeft een omslag moeten plaatsvinden:

- van reactief naar proactief werken

- van ziektediagnostiek naar functionele diagnostiek

- van diseasemanagement naar casemanagement

In plaats van af te wachten tot een patiënt met een probleem komt proberen we te voorkomen dat bepaalde problemen ontstaan door te anticiperen op situaties, dat wil zeggen proactief werken. In plaats van diagnosegericht te werk te gaan (ziektediagnostiek) proberen we inzicht te krijgen in het functioneren van de patiënt en te achterhalen welke praktische vaardigheden de patiënt nodig heeft om naar tevredenheid te kunnen functioneren (functionele diagnostiek). Bij een groot deel van de kwetsbare ouderen is een ziektespecifieke benadering (disease- management) niet meer toereikend en passend: de begeleiding en behandeling van een patiënt schiet tekort als men zich slechts richt op de ziekte en de daaraan gerelateerde problemen in plaats van naar het "totaalplaatje" te kijken (casemanagement).

Bij het opsporen van kwetsbare ouderen wordt gebruik gemaakt van de Groninger Frailty Indicator (GFI). De uitslag van de GFI in combinatie met het oordeel van de huisarts (en eventueel de POH) over de situatie van de patiënt bepaalt of een patiënt wel of niet als kwetsbaar beoordeeld wordt. Voor elke kwetsbare oudere wordt een POH-er aangesteld als casemanager. Deze heeft als taak: signaleren, monitoren, coachen en coördineren van zorg. De kwetsbare oudere wordt minimaal vier keer per jaar bezocht. Er wordt gewerkt met een zorgplan welke de meest op de voorgrond staande problemen en de geplande interventies weergeeft. In het zorgplan is terug te vinden wie bij de zorg voor de patiënt zijn betrokken. Het zorgplan wordt opgesteld in overleg met de oudere en eventueel partner/mantelzorger(s). Het wordt regelmatig geëvalueerd en indien nodig aangepast. Om te zorgen dat de medische zorg goed aanluit op de behoeftes van kwetsbare ouderen is het van belang dat er wordt samengewerkt in zorgketens. Daarom is er de afgelopen jaren geïnvesteerd in het verbeteren van de samenwerking en het afstemmen met andere beroepsbeoefenaren in de ouderenzorg.

We verwachten dat met deze aanpak, door eerder inzetten van juiste ondersteuning/middelen, kwetsbare ouderen langer op een veilige en verantwoorde manier thuis kunnen blijven wonen en dat voortijdig verlies van autonomie wordt voorkomen. Ook verwachten wij dat er minder over- of onderbehandeling zal zijn en dat acute situaties vaker voorkomen worden. Daarnaast zal de huisarts gemakkelijker de regie kunnen voeren in de zorg voor de kwetsbare oudere.

Opgemerkt dient te worden dat in dit rapport de termen POH en casemanager over het algemeen inwisselbaar zijn.

Maaike Boersma-Rottiné,

Arts en projectleider,

Huisartsencentrum Dokkum

De tussenevaluatie is na te lezen op:  Tussenevaluatie 2015